INFORMED CONSENT

 

INFORMED CONSENT

SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN

 

Saya yang bertanda tangan dibawah ini,

nama                :

alamat              :

jenis kelamin   :

usia                  :

pekerjaan        :

Saya menyatakan SETUJU dan BERSEDIA untuk terlibat dan berpartisipasi aktif dalam proses intervensi yang dilakukan oleh Adinar Fatimatuzzahro (Mahasiswa Psikologi Universitas X). Proses asesmen dan intervensi akan dilakukan oleh penyelenggara secara langsung yang mendapat bimbingan dari Bapak Muhammad Hasnan Habibi, S.Psi, M.A selaku Dosen Psikologi Universitas X dan Rahmatulloh Zaim Al Karim, S.Psi selaku asisten praktikum Psikologi.

Dalam kegiatan ini, saya telah menyadari, memahami dan menerima bahwa : 

1. Saya bersedia terlibat aktif dalam proses intervensi

2. Saya memberikan informasi dengan jujur berkaitan dengan masalah yang saya hadapi

3. Identitas dan informasi akan dirahasiakan

Dalam menandatangani lembar ini, saya tidak mendapat paksaan dari siapapun. Saya bersedia untuk mengikuti proses  asesmen dan intervsensi dari awal hingga selesai serta menerima segala hal terkait kegiatan ini.

 

                                    Yogyakarta, 29 November 2020

Mengetahui 

Penyelenggara                                                                                            Partisipan

 

Adinar Fatimatuzzahro                                                                     (……………………..)